急性膽囊炎

急性膽囊炎起病多與飽食、吃油膩食物、勞累及精神因素等有關,常突然發病,一開始就出現右上腹絞痛、呈陣發性加劇,並向右肩或胸背部放射,伴有噁心及嘔吐。在發病早期可以沒有發冷及發熱,當膽囊有化膿感染時,則可出現寒戰及發熱。有些病人還可以出現雙眼鞏膜黃染。當炎症波及膽囊周圍時,病情日益嚴重,腹痛加重,範圍也比原來擴大。這時右上腹部不能觸碰,稍加用力按壓更感疼痛難忍。

目錄

病理概述
病理病因
病態症狀
診斷要點
診斷依據
治療措施
治療方案
治療方法
  1. 對症治療
  2. 針灸治療
如何預防
臨床表現
急性膽囊炎飲食禁忌

病理概述

  急性膽囊炎患者有時深呼吸急性膽囊炎、翻身或咳嗽等動作可使疼痛加重,以致病人屈身靜臥,不敢活動。約1/3∼1/2的病人可在右上腹摸到一個稍微隆起,像雞蛋大小的腫大膽囊,觸壓時疼痛加重。大部分病人積極有效治療後,上述症狀能逐漸緩解但也有少部分病人,尤其有動脈硬化的老年病人,可發生膽囊壞疽和穿孔。此時,病人腹痛劇烈,病情發展較快,出現脫水,休克及腹膜炎等症狀,嚴重時可危及生命。

病理病因

  <1>單純性膽囊炎:常常多見於炎症發生的早期,此時膽囊 充血、水腫、炎性細胞浸入囊粘膜。
  <2>急性化膿性膽囊炎:膽囊粘膜高度水腫,細菌感染及膽囊積膿淤血。
  <3>壞疽性膽囊炎:除了急性炎症外,主要由於膽囊的循環障礙引起出血及膽囊組織壞死。
  <4>膽囊穿孔:由於膽囊壞死,囊壁穿孔,常見穿孔在膽囊底部血管分開較少的部位,穿孔後的膿性膽汁污染整個膽道而引起膽汁性腹膜炎及肝內、外膽道炎等。
  急性結石性膽囊炎的起病是由於結石阻塞膽囊管,造成膽囊內膽汁滯留,繼發細菌感染而引起急性炎症。如僅在膽囊粘膜層產生炎症、充血和水腫,稱為急性單純性膽囊炎。如炎症波及到膽囊全層,膽囊內充滿膿液,漿膜面亦有膿性纖維素性滲出,則稱為急性化膿性膽囊炎。膽囊因積膿極度膨脹,引起膽囊壁缺血和壞疽,即為急性壞疽性膽囊炎。壞死的膽囊壁可發生穿孔,導致膽法性腹膜炎。膽囊穿孔部位多發生於膽囊底部或結石嵌頓的膽囊壺腹部或者頸部。如膽囊穿孔至鄰近臟器中,如十二指腸、結腸和胃等,可造成膽內瘺。此時膽囊內的急性炎症可經內瘺口得到引流,炎症可很快消失,症狀得到緩解。如膽囊內膿液排入膽總管可引起急性膽管炎,少數人還可發生急性胰腺炎。致病菌多數為大腸桿菌、克雷白菌和糞鏈球菌,厭氧菌占10∼15,但有時可高達45。
  1.結石在膽囊管嵌頓引起梗阻、膽囊內膽汁滯積,濃縮的膽鹽損害膽囊粘膜引起炎症。
  2.細菌感染,常見的致病菌為大腸桿菌,產氣桿菌,綠膿桿菌等,大多從膽道逆行而來。
  3.化學刺激:如胰液經「共同通路」返流入膽道內引起胰梅性膽囊炎。近年來,隨著國人的飲食習慣的改變,城市人的膽囊結石發病率明顯升高,故急性膽囊炎以城市居民為多,成年人發病率高,尤其是肥胖女性,據統計女:男為2:1。本病急性症狀反覆發作可轉為慢性膽囊炎。目前本病外科治療治癒率高。病情輕的單純性膽囊炎可選用藥物治療;對於化膿性或壞疽性膽囊炎應及時手術治療,避免併發症發生。

病態症狀

  急性膽囊炎的症狀主要有右上腹疼、噁心、嘔吐和發熱等。急急性膽囊炎性膽囊炎會引起右上腹疼痛,一開始疼痛與膽絞痛非常相似,但急性膽囊炎引起的腹痛其持續的時間往往較長,作呼吸和改變體位常常能使疼痛加重,因此病人多喜歡向右側靜臥,以減輕腹疼。有些病人會有噁心和嘔吐,但嘔吐一般並不劇烈。大多數病人還伴有發熱,體溫通常在38.0℃∼38.5℃之間,高熱和寒戰並不多見。少數病人還有眼白和皮膚輕度發黃。
  當醫生檢查病人的腹部時,可以發現右上腹部有壓痛,並有腹肌緊張,大約在1/3的病人中還能摸到腫大的膽囊。化驗病人的血液,會發現多數人血中的白細胞計數及中性白細胞增多。B超檢查可發現膽囊腫大、囊壁增厚,並可見結石堵在膽囊的頸部。
  根據以上的症狀、體格檢查和各種輔助檢查,醫生一般能及時作出急性膽囊炎的診斷。
  約85的急性膽囊炎病人在發病初期有中上腹和右上腹陣發性絞痛,並有右肩胛下區的放射痛。常伴噁心和嘔吐。發熱一般在38∼39%℃,無寒戰。10∼15病人可有輕度黃疸。體格檢查見右上腹有壓痛和肌緊張。墨菲(Murphy)征陽性。在約40病人的中、右上腹可摸及腫大和觸痛的膽囊。白細胞計數常有輕度增高,一般在10,000∼15,00/mm3。如病變發展為膽囊壞疽、穿孔,並導致膽汁性腹膜炎時,全身感染症狀可明顯加重,並可出現寒戰高熱,脈搏增快和白細胞計數明顯增加(一般超過20,000/mm3)。此時,局部體征有右上腹壓痛和肌緊張的範圍擴大,程度加重。一般的急性膽囊炎較少影響肝功能,或僅有輕度肝功能損害的表現,如血清膽紅素和谷丙轉氨酶值略有升高等。非結石性膽囊炎的臨床表現和結石性膽囊炎相似,但常不典型。

診斷要點

  急性結石性膽囊炎急性膽囊炎主要依靠臨床表現和B超檢查即可得到確診。B超檢查能顯示膽囊體積增大,膽囊壁增厚,厚度常超過3mm,在85∼90的病人中能顯示結石影。在診斷有疑問時,可應用同位素99mTc-IDA作膽系掃瞄和照相,在造影片上常顯示膽管,膽囊因膽囊管阻塞而不顯示,從而確定急性膽囊炎的診斷。此法正確率可達95以上。急性非結石性膽囊炎的診斷比較困難。診斷的關鍵在於創傷或腹部手術後出現上述急性膽囊炎的臨床表現時,要想到該病的可能性,對少數由產氣桿菌引起的急性氣腫性膽囊炎中,攝膽囊區平片,可發現膽囊壁和腔內均有氣體存在。
  1、有典型的陣發性腹絞痛發作及右上腹壓痛、肌緊張徵象。
  2、血白細胞總數劇增,中性粒細胞比例增高。
  3、B型超聲檢查,膽囊增大,囊壁增厚,可能可看到結石的影像。
  急性膽囊炎是一種臨床常見病,多發生於有結石的膽囊,也可繼發於膽管結石和膽道蛔蟲等疾病。多由化學性刺激和細菌感染等因素引發此病。

診斷依據

  1、白細胞總數>10×10的9次方/L核左移。
  2、腹部X線攝片膽囊區可見陽性結石。
  3、B超檢查示膽囊增大,壁厚>3.5mm,內有強光團伴聲影。
  4、靜脈膽道造影膽囊不顯影。
  5、CT或MR顯示膽囊結石。

治療措施

  <1>臥床休息急性膽囊炎、禁食:嚴重嘔吐者可行胃腸減壓。應靜脈補充營養,維持水、電解質平衡,供給足夠的葡萄糖和維生素以保護肝臟。
  <2>解痙、鎮痛:可使用阿托品、硝酸甘油、度冷丁、美散痛等,以維持正常心血管功能和保護腎臟等功能。
  <3>抗菌治療:抗生素使用是為了預防菌血症和化膿性併發症,通常選用氨苄青黴素、氯林可黴素和氨基糖甙類聯合應用,或選用第二代頭孢黴素治療,抗生素的更換應根據血培養及藥敏試驗結果而定。
  在進行上述治療的同時,應做好外科手術的準備,在藥物治療不能控制病情發展時,應及時改用手術療法切除膽囊。

治療方案

  1、非手術治療妊娠合併急性膽囊炎,絕大多數合併膽石病,主張非手術療法。多數經非手術治療有效。非手術治療包括:
  (1)飲食控制:應禁食,必要時胃腸減壓,緩解期給予低脂肪、低膽固醇飲食。
  (2)支持療法:糾正水、電解質紊亂和酸鹼失衡。
  (3)抗感染:需選用對胎兒無害的廣譜抗生素,如氨苄西林以及頭孢唑林鈉、頭孢塞肟鈉等。
  (4)對症治療:發生膽絞痛時給予解痙鎮痛藥,如阿托品、哌替啶肌注。緩解期給予利膽藥物,如苯丙醇、非布丙醇等。
  2、手術治療:目前對於手術時機的選擇還存在著爭論,一般認為應採用急性膽囊炎早期手術。早期手術不等於急診手術,而是病人在入院後經過一段時期的非手術治療和術前準備,並同時應用B超和同位素檢查進一步確定診斷後,在發病時間不超過72小時的前提下進行手術。早期手術並不增加手術的死亡率和併發症率。對非手術治療有效的病人可採用延期手術(或稱晚期手術),一般在6個星期之後進行。手術方法有兩種,一種為膽囊切除術,在急性期膽囊周圍組織水腫,解剖關係常不清楚,操作必須細心,此免誤傷膽管和鄰近重要組織。有條件時,應用術中膽管造影以發現膽管結石和可能存在的膽管畸形。另一種手術為膽囊造口術,主要應用於一些老年病人,一般情況較差或伴有嚴重的心肺疾病,估計不能耐受膽囊切除手術者,有時在急性期膽囊周圍解剖不清而致手術操作困難者,也可先作膽囊造口術。膽囊造口手術可在局麻下進行,其目的是採用簡單的方法引流膽囊炎症,使病人渡過危險期,待其情況穩定後,一般於膽囊造口術後3個月,再作膽囊切除以根治病灶。對膽囊炎並發急性膽管炎者,除作膽囊切除術外,還須同時作膽總管切開探查和T管引流。

治療方法

對症治療

  對症狀較輕微的急性單純性膽囊炎急性膽囊炎,可考慮先用非手術療法控制炎症,待進一步查明病情後進行擇期手術。對較重的急性化膿性或壞疽性膽囊炎或膽囊穿孔,應及時進行手術治療,但必須作好術前準備,包括糾正水電解質和酸鹼平衡的失調,以及應用抗生素等。非手術療法對大多數(約80∼85)早期急性膽囊炎的病人有效。此法包括解痙鎮痛,抗生素的應用,糾正水電解質和酸鹼平衡失調,以及全身的支持療法。在非手術療法治療期間,必須密切觀察病情變化,如症狀和體征有發展,應及時改為手術治療。特別是老年人和糖尿病患者,病情變化較快,更應注意。據統計約1/4的急性膽囊炎病人將發展成膽囊壞疽或穿孔。
  對於急性非結石性膽囊炎病人,由於病情發展較快,一般不採用非手術療法,宜在作好術前準備後及時進行手術治療。關於急性膽囊炎應用抗生素的問題,由於膽囊管已阻塞,抗生素不能隨膽汁進入膽囊,對膽囊內的感染不能起到預期的控制作用,膽囊炎症的屜和併發症的發生與否,並不受抗生系應用的影響。但是抗生素的應用可在血中達到一定的藥物治療濃度,可減少膽囊炎所造成的全身性感染,以及能有效地減少手術後感染性併發症的發生。對發熱和白細胞計數較高者,特別是對一些老年人,或伴有糖尿病和長期應用免疫抑制劑等有高度感染易感性的病人,全身抗生素的應用仍非常必要。一般應用於廣譜抗生素,如慶大黴素、氯黴素、先鋒黴素或氨苄青黴素等,並常聯合應用。

針灸治療

  急性膽囊炎的針灸治療,始見於上世紀50年代末。上世紀60年代初,已有人就針刺治療膽囊炎的機製作了初步探討。但有關資料還不太多。近三十年來,在方法上有較大發展,電針、穴位注射、耳針、光針、腕踝針等法競相應用,使治療效果有所提高。從目前情況看,針灸及其各種變革之法對急性單純性膽囊炎療效確切,如屬急性化膿型、急性壞疽型膽囊炎或伴中毒性休克的膽囊感染則宜採用中西醫綜合治療,甚或手術處理。(一)體針
  1.取穴
  主穴:膽俞、陽陵泉、中脘、足三里。
  配穴:絞痛加卻門、期門,黃疸加至陽,發熱加曲池,嘔吐加
  急性膽囊炎內關。
  2.治法
  每次從主穴中選取2∼3穴,據症狀加配穴。除期門不宜深刺,膽俞穴斜刺向脊柱外,余穴均宜直刺、深刺。在引發出強烈得氣感應的基礎上,施以瀉法,持續運針3分鐘∼5分鐘,留針30分鐘∼45分鐘,每隔5分鐘運針1分鐘∼2分鐘。每日可針刺2次。
  3.療效
  體針治療急性單純性膽囊炎的效果,有效率在80%-90%左右。
  (二)電針
  1.取穴
  主穴:膽俞(右)、膽囊穴、中脘。
  配穴:日月、期門、梁門、太沖。
  膽囊穴位置:陽陵泉下1寸∼2寸,壓痛明顯處。
  2.治法
  以主穴為主。效不佳時,酌加配穴。尋準穴位後。進針深刺,出現強烈針感後即接通電針儀,膽俞、中脘接陰極,膽囊穴接陽極。採用可調波,強度由弱漸強,以能耐受為度。每次30分鐘,每日1∼3次。
  3.療效
  據觀察,電針後數天內症狀可明顯改善,體溫恢復正常,腹部壓病逐步消失,有效率在90%左右。
  (三)耳針
  1.取穴
  主穴:分兩組。(1)肝、胰膽、腹、耳迷根;(2)肩、神門、交感。
  配穴:三焦、十二指腸。
  2.治法
  急性發作時取主穴第一組針刺,如效不明顯,加配穴。採取急性膽囊炎病人能忍受的強刺激,持續捻轉,或用電針。留針30分鐘∼60分鐘,直至症狀有所緩解。取針後,再選第二組穴行壓丸法。壓丸法治法將直徑約1mm∼1.5mm成熟之王不留行種子粘附在0.7cm見方的小塊膠布上。在所選耳穴穴區探得敏感點後,用鑷子夾取這種膠布一塊,對準敏感點貼敷好。各穴貼好後,按壓數分鐘,並囑病人每日自行按壓3∼4次,每次持續5分鐘∼10分鐘。急性發作時,可增加按壓次數,延長按壓時間。
  3.療效
  通過114例觀察,用耳穴壓丸法對減輕疼痛和減輕發作有明顯效果。
  (四)穴位注射
  1.取穴
  主穴:膽俞、足三里、膽囊穴、中脘。
  2.治法
  藥液:當歸液、紅花液、10%葡萄糖注射液、維生素B1,任取一種。
  主穴每次選二穴,以五號齒科注射針頭深刺(膽俞穴須斜向脊柱深刺),得氣後,略作提插使針感明顯,推入藥液。如用當歸液或紅花液,每穴注入5ml;如用10%葡萄糖液,每穴注入10ml。日穴注1∼2次。
  3.療效
  經臨床應用,本法治療急性膽道感染有一定效果。
  (五)穴位激光照射
  1.取穴
  主穴:日月、期門。
  2.治法
  氦氖激光器,功率7mW,波長632.8nm,光斑直徑3mm。用導光纖維直接照射上述二穴,每穴照射10分鐘。每日1次。10次一療程。
  3.療效
  療效評定標準:
  (1)痊癒:經治療後,疼病消失,超聲波複查3次,提示陰性,隨訪未發;
  (2)有效;上腹部疼痛消失,唯放射痛尚存,超聲波檢查(規定在食後2小時)膽囊進出波間液平縮小在2.5cm之內,白細胞在8000/mm3以內;
  (3)無效:治療後無改善。
  完成全部治療的膽囊炎病人76例,按上述標準,痊癒35例(46.1%),有效28例(36.8%),總有效率82.9%。
  (六)其他措施
  1.急性發作時應臥床休息、禁食。靜脈輸液以糾正脫水和酸中毒。在右上腹熱敷等。待急性發作緩解後,酌情給予流質或半流質飲食。
  2.嚴重病例,應配合中西藥物抗感染治療。
  3.針灸效果不顯時,須即改用其他有效療法(包括手術療法)。

如何預防

  對症狀較輕微的急性單純性膽囊炎,可考慮先用非手術療法控制炎症,待進一步查明病情後進行擇期手術。對較重的急性化膿性或壞疽性膽囊炎或膽囊穿孔,應及時進行手術治療,但必須作好術前準備,包括糾正水電解質和酸鹼平衡的失調,以及應用抗生素等。非手術療法對大多數(約80%∼85%)早期急性膽囊炎的病人有效。此法包括解痙鎮痛,抗生素的應用,糾正水電解質和酸鹼平衡失調,以及全身的支持療法。在非手術療法治療期間,必須密切觀察病情變化,如症狀和體征有發展,應及時改為手術治療。
  特別是老年人和糖尿病患者,病情變化較快,更應注意。據統計約1/4的急性膽囊炎病人將發展成膽囊壞疽或穿孔。對於急性非結石性膽囊炎病人,由於病情發展較快,一般不採用非手術療法,宜在作好術前準備後及時進行手術治療。關於急性膽囊炎應用抗生素的問題,由於膽囊管已阻塞,抗生素不能隨膽汁進入膽囊,對膽囊內的感染不能起到預期的控制作用,膽囊炎症的屜和併發症的發生與否,並不受抗生系應用的影響。但是抗生素的應用可在血中達到一定的藥物治療濃度,可減少膽囊炎所造成的全身性感染,以及能有效地減少手術後感染性併發症的發生。對發熱和白細胞計數較高者,特別是對一些老年人,或伴有糖尿病和長期應用免疫抑制劑等有高度感染易感性的病人,全身抗生素的應用仍非常必要。一般應用於廣譜抗生素,如慶大黴素、氯黴素、先鋒黴素或氨苄青黴素等,並常聯合應用。
  1、注意飲食,食物以清淡為宜,少食油膩和炸烤食物。
  2、保持大便暢通。
  3、要改變靜坐生活方式,多走動多運動。
  4、長期家庭不睦,心情不暢的人,可引發或加重此病,要做到心胸寬闊,心情舒暢.。

臨床表現

  1、突發性右上腹持續性絞痛,伴向右肩胛下區放射,伴有噁心、嘔吐
  2、發冷、發熱納差腹脹
  3、10%病人可有輕度黃疸。
  4、過去曾有類似病史,脂餐飲食易誘發。膽囊結石引起者,夜間發病為一特點。
  5、右上腹肌緊張,壓痛或反跳痛,莫菲(Murphy)征陽性。30%∼50%病人可觸及腫大膽囊有壓痛。

急性膽囊炎飲食禁忌

  首先,急性膽囊炎患者勿食雞蛋。雞蛋:性平,味甘,雖有滋陰潤燥,養血補益作用,但膽囊疾病之人應當忌食。唐代食醫孟詵曾說:"雞子動風氣,不可多食。"《隨息居飲食譜》亦云:"多食動風阻氣,……疸、痞滿、肝郁,皆不可食。"
  故現代醫學認為,雞蛋<尤其是雞蛋黃>含膽固醇量極高,而膽結石形成的因素之一包括膽固醇代謝失調,故應忌食含高膽固醇食品。除雞蛋外,其他禽蛋,包括鴨蛋、鵝蛋、鵪鶉蛋等,皆不宜多食。
  其次,急性膽囊炎患者勿食羊肉。羊肉為溫補性食物。漢代名醫張仲景曾說:"有宿熱者不可食之。"《醫學入門》中也認為"素有痰火之人"不宜服食。膽囊炎膽結石之人多為膽經濕熱偏盛,羊肉溫補,故不宜食。

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