脛腓骨骨折

脛腓骨骨折在長管狀骨骨折中最常見。脛腓骨幹骨折脛骨淺居皮下,缺乏肌肉附蓋,故骨折後極易被骨折斷端穿破皮膚。多見兒童和青壯年。多為直接暴力所致。若發生在中下段,易引起延遲癒合或不癒合。重定不好會產生創傷性關節炎。

目錄

簡介
發病機理
  1. 骨折的病因分外因和內因兩方面
  2. 兒童車輪扭轉傷致脛腓骨骨折漏診原因分析
臨床症狀
物理診斷
鑒別診斷
輔助檢查
病理治療
  1. 對穩定無移位的脛骨單骨折或雙骨折
  2. 對不穩定性骨折
  3. 螺旋形不穩定性骨折
  4. 開放性骨折的處理
  5. 脛腓骨雙骨折合併症的處理
  6. 手術效果
  7. 禁忌症
病理預後
預防

簡介

  脛腓骨骨折脛腓骨骨幹骨折在全身骨折中最為常見。10歲以下兒童尤為多見。其中以脛骨幹單骨折最多,脛腓骨幹雙折次之,腓骨幹單骨折最少。脛骨是連接股骨下方的支承體重的主要骨骼,腓骨是附連小腿肌肉的重要骨骼,並承擔1/6的承重。脛骨中下1/3處形態轉變,易於骨折,脛量上1/3骨折移位,易壓迫膕動脈,造成小腿下段嚴重缺血壞疽。脛骨中1/3骨折瘀血可關閉在小腿的骨筋膜室,增加室內壓力造成缺血性肌攣縮成壞疽。脛骨中下1/3骨折使滋養動脈斷裂,易引起骨折,延遲癒合。

發病機理

骨折的病因分外因和內因兩方面

  外因主要由於外來暴力作用所致。形成有直接和間接暴力等形式。間接暴力:骨折發生在遠離暴力接觸的部位,即暴力通過傳導、槓桿或扭轉力量在著力點的遠方折斷
  直接暴力多見為壓砸、衝撞、打擊致傷,骨折線為橫斷或粉碎型;有時兩小腿在同一平面折斷,軟組織損傷常較嚴重,易造成開放性骨折。有時皮膚雖未破,但挫傷嚴重,血循不良而發生繼發性壞死,致骨外露,感染而成骨髓炎。間接暴力多見為高處跌下,跑跳的扭傷或滑倒所致的骨折;骨折線常為斜型或螺旋型,脛骨與腓骨多不在同一平面骨折。脛腓骨骨折間接或直接暴力,均可造成兩骨折斷端重迭、成角或旋轉畸形,直接暴力造成者多為脛腓雙骨折,間接暴力可造成單一脛骨或腓骨骨折。前者多為橫骨折、短斜骨折或粉碎性骨折,骨折緣多在同一平面上,且開放性較多。後者則易造成螺旋形、斜形或粉碎性骨折,骨折緣常不在同一水平緣上,多為閉合性,多見於運動傷或跌落傷。

兒童車輪扭轉傷致脛腓骨骨折漏診原因分析

  (1)兒童患肢伸入車輪扭轉傷是通過間接暴力所致造成脛腓骨中下段骨折。因脛腓骨中下1/3是三稜形和四方形骨幹移行部,此軸細弱為骨折好發部位。兒童在坐車的過程中,其下肢不慎伸入正在轉動的車輪內,導致而身體不能隨之移動,脛腓骨受到牽拉和向內彎曲,超過脛骨所能承受的負荷,造成骨折。
  (2)造成踝部伸入車輪內隨轉速傳導暴力致脛腓骨中下段骨折也符合其致傷的外力作用點和發生損傷的部位不在一起的間接暴力骨折的理論根據。
  (3)對自行車車輪軋傷致脛腓骨中下段骨折漏診病例的原因進行分析,認為主要是臨床忽略了全面檢查,往往被局部症狀,如外表皮膚碾挫傷、出血、腫脹等所掩蓋。特別是檢查一個不合作的受傷兒童,沒有抓住特點,找到其相應較隱蔽的骨折部位壓痛點。患兒又不能得到正確提供敏銳的難以忍受的骨折部位,導致X線檢查漏攝,部位錯攝、少攝、造成漏診。應值得提出的是因為脛骨幹下1/3外側穿入有營養血管,如果此處骨折傷及營養血管,漏診時間長者或病情重者,導致的不良後果將引發不必要的醫療糾紛和醫療賠償,給醫院的信譽和經濟帶來一定的損失。

臨床症狀

  主要症狀是疼痛。單純腓骨骨折有時局部壓痛並不重,易被誤診為軟組織損傷。而脛骨骨折的局部壓痛常常很明顯,不易誤診,通過壓痛部位能確定骨折部位。在活動小腿時疼痛加重,在非穩定型骨折活動小腿時疼痛更為顯著。單純腓骨骨折時,小腿的持重功能有時仍然存在;而在脛骨骨折,即使是無移位的穩定型骨折,其持重功能也已喪失。體征中最明顯的是畸形,常常是成角、側方移位、短縮和旋轉畸形監存。在較輕型的損傷,有時只有外旋和內外成角畸形。因為骨折端的出血和組織反應,局部腫脹非常明顯。因直接暴力致傷的開放骨折,皮膚及軟組織損傷非常明顯,常常伴有組織挫滅和皮膚缺損。而由脛骨骨折端自內而外刺破皮膚造成的開放骨折其傷口常常很小,污染不重,因此它的預後要比一般的開放骨折好,但不能忽視通過小傷口發生繼發感染的可能性。活動脛骨能產生劇痛,有助於脛腓骨骨折的診斷,但會增加軟組織損傷和畸形。因此有可疑時應攝x線片予以證實或排除。
  脛腓骨骨折的直接合併神經損傷很少見,只是腓骨頸骨折容易合併腓總神經損傷。但是,每個脛腓骨骨折的病人必須要記錄踝關節背伸跖屈,足趾的背伸和足跖屈以及足的皮膚感覺等神經系統的情況,以備晚期瞭解是否發生石膏壓迫腓總神經的情況,以及有無前筋膜間隔區綜合征發生的徵兆。
  脛腓骨骨幹骨折直接合併血管損傷的可能性也很少。但是脛骨上端骨折發生血管損傷可能性較大,脛前動脈在該處穿過骨間膜,骨折時容易拉傷,或被附近的骨折塊壓迫。另一處容易損傷血管的部位是脛骨下端的骨折,無論什麼部位的脛腓骨骨折的病人,必須檢查足背動脈和脛後動脈有無搏動,此外還要檢查其他有關血運的體征,如毛細血管的充盈、肌肉的收縮力、皮膚感覺及疼痛的類型等,並作詳細的記載。
  軟組織損傷的情況要仔細地估計。有無開放傷口的存在,有無潛在的皮膚壞死區的存在,在預後估計上均有重要的意義。捻挫傷對皮膚及軟組織均會造成嚴重的影響,有時軟組織和皮膚損傷的真正範圍要經過很多天才能估計出來。對深層的肌肉、肌腱的損傷不常見,只是在脛骨下1/4的開放性骨折時偶有發生。

物理診斷

  脛骨位置表淺,局部症狀明顯,加上X線檢查,診斷並不困難。但應注意骨折的合併症,仔細檢查軟組織損傷程度,及時發現症狀,及時處理。病人正在接受脛腓骨骨折治療x線檢查在脛腓骨骨折中用於診斷、估計骨折癒合的程度、發現骨折的併發症及、做必要的鑒別診斷。
  在臨床上,一旦懷疑有脛腓骨骨折,就要拍攝小腿正側位的X線片,照片質量要求較高,除了能發現明顯骨折外,對懷疑的線狀裂紋也要確定,因為線狀骨折也影響愈後和治療,如行內固定,其穩定性要把線狀骨折的因素考慮在內。
  在晚期估計其癒合的程度時,有時要拍攝透過骨折端的斜位片。復位後的x線片最好包括膝、踝兩個關節,以確定這兩個關節軸線在平行的位置,防止晚期因膝、踝關節面的不平行而造成的併發症。原則上拍小腿x線片時要包括脛腓骨的全長。以防止低位脛骨骨折,合併有高位的腓骨骨折發生漏診。
  在骨的x線描述上,首先確定骨折的部位,在上l/3、中l/3或下1/3。再確定骨折類型是橫斷、斜行或螺旋型骨折,骨折有無粉碎,以及是否多段。側方移位嚴重則癒合很難。×線片上不易確定上下骨折段的旋轉移位,要從臨床上來判斷和糾正。

鑒別診斷

  通常脛腓骨骨折無須多做鑒別診斷。滋養血管的通道不易被誤認為骨折。但是,有些應力骨折會造成診斷上的錯誤。應力骨折有時應有骨膜反應,在骨折處有很細的透亮區。
  在青年人這種骨膜反應常常會疑為骨的惡性腫瘤。也有應力骨折被誤診為慢性骨髓炎。通過局部壓痛、l臨床過程及反覆X線攝片的變化,只要考慮到應力骨折,鑒別診斷不應有困難。此外,在有良性或惡性腫瘤等病理的情況下,或有骨萎縮則容易發生病理性骨折,診斷骨折時不可忽略病理狀態。
  主要為恢復小腿的負重機能,因此對於骨折斷端的成角畸形與旋轉移位及肢體縮短應予完全糾正,從而避免影響膝踝關節的負重功能。脛腓骨骨折的治療方法依據骨折的類型而定,如為穩定性骨折,即可採用手脛腓骨骨折法整復後夾板固定;若是不穩定性骨折,則可運用手法整復,小夾板固定+骨牽引;倘若更為嚴重的骨折可考慮作手術切開復位內固定術。如能應用中醫藥,按骨折三期分治的原則和規律來治療脛腓骨骨折,則可提高骨折的癒合率,大大減少骨折延遲癒合或不癒合情況的發生。

輔助檢查

  X線正位片應包括脛腓骨全長,以免漏診。X線可見骨折線、碎骨片、斷端移位等。

病理治療

對穩定無移位的脛骨單骨折或雙骨折

  如橫骨折、鋸齒狀骨折、或有小蝶形骨片而易借手法復位的骨折,常較開放性骨折易癒合,對此種骨折,可不需麻醉,只注意糾正患肢的旋轉,使小腿懸垂後,脛骨脊對好髕骨及拇趾及二趾間,以石膏或長腿石膏固定膝關節予輕屈10-15。即可,固定後數日即可扶拐行走。2-3周即可開始去拐練習持重行走。骨折分類

對不穩定性骨折

  或有成角畸形的脛腓骨雙骨折,橫形或短斜形骨折,應在麻醉下,使骨折復位後,可以小夾板局部外固定,患足置功能位。

螺旋形不穩定性骨折

  對單獨脛骨螺旋形骨折,因有腓骨作支架,移位重疊多不明顯,只在麻醉或無麻醉下復位,糾正旋轉使對緣良好後局部小夾板外固定,或長腿石膏簡固定即可。如脛腓骨雙骨折呈螺旋形,重疊移位明顯者,則應行跟骨骨牽引糾正重疊、短縮及旋轉。

開放性骨折的處理

  1>只骨折斷端刺破皮膚,或外力砸破皮膚,而骨折端無明顯移位的橫骨折或短斜骨折,經進行充分的清創縫合後,可用石膏固定。
  2>骨折端移位明顯且為不穩定性的骨折經充分清創復位後,或用螺絲釘做內固定,術後用長腿石膏固定。
  3>開放粉碎性骨折,清刨後骨折不易復位者,縫合後可行跟骨骨牽引。
  4>開放骨折軟織組有缺損者,則應充分清創後可行植皮或皮瓣轉移,骨折可用一、二螺絲釘做內固定,亦可進行骨牽引而不做內固定。鋼板螺絲釘固定宜慎用或不用。

脛腓骨雙骨折合併症的處理

  (一)合併感染或骨髓炎的治療:開放性脛腓骨骨折,由於清刨不徹底等原因,可造成感染引起骨髓炎。一般情況下應先控制感染,有死骨者要清除,傷口癒合6-12個月後,再次切開復位植骨內固定。
  骨折遲緩癒合或不癒合的治療:脛骨中下l/3的骨折,遲緩癒合或不癒合者較多。近來因顯徽外科的發展,採用復合組織移植或帶血管的骨移植等,獲得了滿意的效果。
  單純腓骨骨折單純腓骨幹骨折
  <二>單純腓骨骨折單純腓骨幹骨折:罕見。多由直接暴力打擊小腿外側所致。骨折發生在外力作用部位,骨折為橫形或粉碎。因有完整的脛骨作為支架,骨折很少移位。
  治療一般不需整復,用石膏托或夾板固定4-6周。輕微骨折只用彈力繃帶纏緊,扶手杖行走,骨折即可癒合。
  <三>腓骨的疲勞骨折腓骨疲勞骨折:多發生於中下1/3,多見於運動員、戰士或長途行走者。發病原因多次重複的較小的暴力作用於腓骨,使其骨小梁不斷的斷裂,局部修復作用的速度趕不上骨小梁的破壞,終於脛腓骨骨折在無較大暴力的情況下產生骨折,亦稱慢性骨折。
  臨床病症與診斷在運動或長途行走後,局部出現酸痛感,休息後好轉,運動、長途行走或工作後則加劇。腓骨下段因軟組織很薄,可有腫脹、壓痛,有時可出現硬性隆起。
  X線片上的改變出現較晚,成人在兩周之後,可見一不太清晰的骨折線,呈一骨質疏鬆帶或骨質緻密帶。在以後陸續的X線片上,有骨膜性新骨形成和骨痂生長。
  治療腓骨疲勞骨折多無移位,確診後應停止運動、長途行走和工作。症狀明顯的石膏托固定。
  (四)固定術
  適應症
  嚴重的脛骨幹開放性骨折伴有廣泛的軟組織損傷,或需進行植皮或廣泛的整形手術。2.同側肢體多發骨折,伴有股骨幹骨折和其他大的創傷者。3.脛骨多段骨折,中間段骨片有移位者。4.脛骨幹骨折,骨片失落,造成骨缺損者。5.脛骨幹骨折經閉合整復治療,不能達到滿意效果,有旋轉或成角移位者。

手術效果

  脛腓骨骨折的早期治療有不同觀點,大致三種,一、所有骨折均早期作內固定;二、所有骨折均用閉合方法治療;三、一般用閉合方法,如有特殊指征,也可早期作手術整復和內固定。脛骨下1/3位於皮下,甚至前內側均處於皮下,且脛骨的血供亦較其他有豐富肌肉包圍的骨骼為差,故延遲癒合,不癒合和感染是最常易發生的併發症,切開重定內固定是治療脛骨幹骨折的有效方法之一。術前

禁忌症

  1.有嚴重心、肺、肝、腎病及糖尿病患者,不能承受手術者。2.全身有在潛在感染病源。
  麻醉方法術後一個月硬膜外麻醉或腰麻,小兒或不配合者可行全麻。
  麻醉禁忌
  安全有效。術後三個月

病理預後

  脛腓骨骨折的預後主要取決於骨折本身以及造成骨折的受傷機制。當然治療方法無疑也會影響預後,但是治療方法的選擇本身就取決於骨折的類型。影響預後的主要幾點是:1骨折原始移位的程度;2軟組織損傷的程度,包括開放傷口;3骨折的粉碎情況;4有無感染。脛腓骨骨折--預後癒合的時間:骨癒合時間確定較難,首先是標準問題。多數人認為:骨小梁穿過骨折端加上病人能完全持重而不需要任何支持,又不伴有疼痛。閉合性無移位骨折的骨癒合需要10-13周;移位的骨折13--16周;而開放性或粉碎性骨折則需16-26周。平均癒合時間,成年人為16周。遲緩癒合和不癒合也很難單純以時間來劃分。但是,要診斷骨折不癒合,臨床上骨折端必須有假關節活動,x線檢查骨折端必有硬化,骨髓腔封閉,骨端萎縮或肥大。這時再等待已無用,必須採取進一步治療措施。
  骨折線的方向與癒合時間無明顯關係,但斜型或螺旋型骨折常常系間接暴力致傷,局部軟組織損傷的程度較輕,而直接暴力常造成橫斷骨折或粉碎骨折,軟組織損傷較重可能會影響癒合時間。當然,造成多段骨折的暴力更重,軟組織損傷也更嚴重,骨癒合常常要超過6個月。
  關於骨折的部位與癒合時間的關係,多數人認為中下1/3交界處脛骨的血運較差,故癒合時間較長。但是,經過若干作者統計學研究,脛骨中下1/3交界處骨折的癒合時間與其他部位無明顯差別。脛骨骨折時腓骨是否骨折對愈後的影響:腓骨完整本身說明致傷的暴力較小。因此,軟組織損傷也較輕。又由於腓骨的支撐,脛骨就較穩定,移位相對較輕。但是,腓骨的支撐也使脛骨不易完全復位,特別易造成向外成角。同時骨折端的接觸也差,反而延遲脛骨的癒合,當確定有脛骨遲延癒合或不癒合時,打斷腓骨以增加脛骨的接觸,以促使脛骨癒合,也是一種可行的辦法。
  受傷時病人的年齡也是影響癒合時間的因素。年齡在16歲以下,骨折癒合較快;年齡越過65歲,骨折癒合時間相對延長。
  骨折端的過度牽引明顯地會影響癒合時間,多數認為少於1.5毫米的過度牽引是可以接受的。有的作者指出,一個5毫米的距離,需要12個月的骨質充填才能癒合。有些病例牽引治療的癒合時間較其他治療明顯加大,不能完全認為是過度牽引造成的。因為,選擇進行牽引治療的病例,有些本身損傷嚴重又不適合其他治療,癒合時間就長得多。

預防

  (1)應注意加強臨床各科醫生的工作責任感,加強業務學習,臨床醫生和影像科醫生都應全面瞭解病史,要分析其創傷機制,就是要弄清該損傷的形成過程,分析損傷本身的條件及其與周圍組織的相互關係。
  (2)對自行車軋傷患肢,要分別具有其各自的特點,而應該區別對待,不應根據其一二處顯眼的表面皮膚挫傷、出血、腫脹而誤認為單純為軟組織捻挫傷,放任X線檢查。脛腓骨骨折--預防(3)對外傷的主訴,要結合檢查,做深入的分析,充分運用望、聞、問、切四診合參,科室之間相互聯繫協調,對自行車車輪扭轉致傷下肢的患兒在攝片部位上應包括脛腓骨及踝關節正側位,樣可減少和避免脛腓骨中下段骨折的漏診。
  (4)預防直接或間接暴力可減少發病率。若發生骨折,應針對不同骨折部位積極預防不同的併發症,防止缺血,壞疽,影響功能。
  (5)患者骨折後,為了能盡快恢復小腿的負重功能,必須對骨折斷靖的成角畸形與旋轉移位及肢體縮短應予完全糾正,從而避免影響膝踝關節的負重功能,固定後,即刻指導其作踝關節的背屈活動及股四頭肌收縮鍛煉。穩定型骨折固定2星期後,在醫生指導下作抬腿及屈曲膝關節活動,3星期後,在夾板繼續固定下,可以離床雙拐不負重步行。後期可作搓揉舒筋及蹬車活動。

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